Påmeldingskjema NC-5   Tilbake

 

Arrangør:

 

Avbud tlf.:

 

 

Adresse:

 

 

 

 

Postnr.:

 

Poststed:

 

 

Stevnested

 

 

 

 Status:          

Stevnedato:
         

 


Navn:  *

 

Adr:*

 

 

Fødselsdato:*


Post nr.: *

 

Poststed: *

 

Telefon priv:*

 

Klubb  *

 

Lisens nr.: *

 

E-mail adresse*

 

 

 

 

 Klasse:

*

Sykkelmerke:

 *

Sylindervolum:

*

 

 

 

 

Jeg erklærer med dette at jeg kjenner reglementene i NMF og at jeg vil rette meg etter disse samt tilleggsreglene for løpet. Jeg godtar at protest- og appellsaker skal håndteres etter bestemmelsene i NMF og FIM, og ikke bringes inn for det ordinære rettsapparat.

Må signeres ved ankomst

Jeg bekrefter som ledsager og foresatt (eller i foresattes sted), at jeg har gjennomgått lisensopplæringens teoretiske del og dermed er innforstått med de regler som gjelder for konkurransekjøring.


Må signeres ved ankomst for utøvere u/16 år

Utøverens navn

 

Ansvarlig ledsagers navn for deltakere under 16 år

  Alle  felt med  *  må fylles ut.